Öğretmen Refakat İzni Dilekçesi Örneği

Öğretmen refakat izni dilekçesi, mevzuatta belirtilen bir yakının bakımına refakat edilmesi gerektiğinin sağlık kurulu raporuyla belgelendiği durumlarda hazırlanır. Bu dilekçe, hastaneye her gidişte kullanılabilen genel bir izin formu değildir. İzin için yakınlık, bakım gereksinimi, raporun içeriği ve süre birlikte değerlendirilir. Aşağıdaki açıklamalar 657 sayılı Kanun’a tabi memur statüsündeki öğretmenler içindir.

Word dosyasında boş dilekçe ile tamamı kurgu bir başvuru örneği yer alır. Dosyada sağlık raporu, teşhis, kimlik numarası veya resmî onay örneği üretilmemiştir. Dilekçenin görevi talebi açıklamaktır; sağlık kurulunun tıbbi değerlendirmesi yerine geçmez. Kişiye özel raporunuzun yeterliliği konusunda karar verecek birim, ilgili mevzuata göre işlem yapan yetkili idaredir.

Word dosyasının ilk sayfasındaki boş dilekçeyi kendi bilgilerinizle doldurun. Kuruma sunacağınız nüshada kullanım açıklamalarını ve örnek etiketlerini kaldırın; ikinci sayfadaki kurgu örneği başvurunuza eklemeyin.

Düzenlenebilir Word Dilekçesini Aç

Refakat İzni Hangi Koşullarda Verilir

657 sayılı Kanun’un 105. maddesi ve MEB İzin Yönergesi’nin 11/9 maddesi, ağır kaza veya tedavisi uzun süren hastalık nedeniyle refakat ihtiyacını düzenler. Bakmakla yükümlü olunan anne, baba, eş ve çocuklar bakımından öngörülen durum ile bakmakla yükümlü olunmasa da refakat edilmediğinde hayatı tehlikeye girecek anne, baba, eş, çocuk ve kardeşler bakımından öngörülen durum birbirinden ayrılmalıdır. Yalnızca akrabalık bulunması tek başına bütün şartları karşılamaz.

Sağlık kurulu raporunda refakati gerektiren tıbbi sebepler, refakat edilmediğinde hayati tehlike bulunup bulunmadığı, sürekli ve yakın bakım gerekip gerekmediği, refakat süresi ve varsa refakatçinin taşıması gereken özel nitelikler bulunmalıdır. Bu noktalar başvuru sahibinin kendi yazısıyla sağlık raporuna ekleyebileceği bilgiler değildir. Rapordaki eksiklikler için sağlık kuruluşunun yetkili birimine başvurulur; mevcut belge üzerinde değişiklik yapılmaz.

Tek Hekim Raporu Yeterli Mi

Refakat izninin dayanağı, ilgili koşulları gösteren sağlık kurulu raporudur. Bir yakının muayene olduğunu gösteren randevu kaydı, hastane giriş belgesi veya tek hekim tarafından düzenlenmiş sıradan bir istirahat raporu aynı belge türü değildir. Belgenin adının benzemesi de yeterli olmaz; içeriğinin mevzuatta aranan unsurları taşıması gerekir. Dilekçeye “sağlık kurulu raporum ektedir” yazmadan önce gerçekten bu nitelikte bir belgeniz olduğundan emin olun.

Bir yakına yalnızca muayene sırasında eşlik etmek gerekiyorsa bu durumun doğrudan uzun süreli refakat izni olduğunu varsaymayın. Gereken başvuru türünü okulunuzun personel işlemlerini yürüten birimle görüşün. Refakat şartlarını taşımayan bir olayı şablondaki ifadeleri değiştirerek bu kapsama sokmaya çalışmak, hem yanlış beyana hem işlemin gecikmesine yol açabilir. Bu yazı, başka izin türlerinin koşullarını yerine geçen bir değerlendirme sunmaz.

İzin Süresi Nasıl Belirlenir

Şartları sağlayan memura aylık ve özlük hakları korunarak üç aya kadar refakat izni verilir; gerektiğinde süre aynı koşullarla bir katına kadar uzatılabilir. İlk başvuruda mutlaka üç ay istemek gerekmez. Talep, sağlık kurulunun belirlediği refakat süresine ve somut ihtiyaca uygun olmalıdır. “Üç aya kadar” sınırı, her raporun üç aylık izin doğurduğu anlamına gelmez.

Aynı kişi ve aynı vakaya dayalı refakat izninin toplam süresi altı ayı geçemez. Aynı kişi için aynı dönemde birden fazla memurun refakat izni kullanması da mümkün değildir. Bu nedenle daha önceki refakat dönemleri ve aynı dönemde başka bir memurun izin kullanıp kullanmadığı ilgili işlem açısından önemlidir. Kullanılmamış süreyi kendiliğinden saklı bir izin bakiyesi gibi kabul etmeyin; yeni dönemin rapor ve idari değerlendirmesi ayrıca yapılmalıdır.

Dilekçede Neler Bulunmalı

Dilekçede görev yapılan kurum, talep edilen başlangıç ve bitiş tarihleri, refakat edilecek kişiyle yakınlık ilişkisi ve dayanak sağlık kurulu raporunun tarih ve sayısı açıkça belirtilebilir. Rapor sayısı gibi gerçek bilgileri yalnızca kuruma sunacağınız nüshaya yazın. İnternette paylaşacağınız taslakta bu alanları boş bırakın. Tanıyı veya bütün tedavi geçmişini dilekçe gövdesinde tekrar etmek çoğu durumda talebin anlaşılması için gerekli değildir.

Ekler bölümüne sağlık kurulu raporunu ve kurumun somut işlem için istediği diğer belgeleri doğru adlarıyla yazın. Hiç sunmadığınız bir belgeyi ek olarak göstermeyin. Rapor birden fazla sayfaysa eksik sayfa bırakılmadığını kontrol edin. Sağlık verilerini okulun genel mesaj gruplarında veya herkese açık bağlantılarda paylaşmayın; yetkili personel biriminin belirttiği güvenli teslim yolunu kullanın. Bu mahremiyet önlemi, yetkili birime gerekli belgenin sunulmasının yerine geçmez.

Başvuru Ve Uzatma Süreci

Okulda görev yapan öğretmen başvurusunu okul müdürlüğüne iletir. MEB İzin Yönergesi ilgili hükmü, izin vermeye yetkili amirlere ilişkin düzenlemeye bağlar. Kurumunuzdaki iş akışını ve güncel yetki durumunu öğrenerek dilekçenin kayda alınmasını sağlayın. Teslim edilen nüshanın bir örneğini, kayıt tarihini ve sayısını saklamak, belge tamamlama veya sonucun takibi gerektiğinde yardımcı olur.

Refakat gereksinimi uzarsa, ilk dilekçede yazılan tarihin kendiliğinden uzadığını varsaymayın. Yeni veya uzatmaya esas rapor ile süre koşullarını zamanında kontrol edin. Uzatma talebi, ilk başvurunun tarih ve sayısıyla ilişkilendirilebilir. Böylece aynı kişi ve vaka için kullanılmış süreler izlenebilir. Başvurudaki tarihler rapor dönemiyle uyumlu olmalı; geriye dönük onayın kesin verileceği düşüncesiyle işlem ertelenmemelidir.

Göreve Dönüşte Dikkat Edilecekler

Refakat gerektiren durum izin süresi bitmeden ortadan kalkarsa memurun izin sonunu beklemeden göreve başlaması gerekir. Bu değişiklik okul yönetimine bildirilerek göreve dönüş işlemi netleştirilmelidir. İzin bitişinde de görev başlangıcını ve personel kaydındaki durumu kontrol edin. Sağlık kurulunun belirttiği ihtiyacın devam ettiği düşüncesi, idari uzatma işlemi tamamlanmadan eski tarihin değiştirilmesi anlamına gelmez.

Bu metin 657/4-A memur öğretmenler için hazırlanmıştır. Sözleşmeli öğretmen, ücretli öğretmen veya özel okul çalışanı bakımından aynı hükümler doğrudan uygulanmış gibi kullanılmamalıdır. Ayrıca bir refakat izni verilmiş olması her türlü ek ders ödemesinin aynen süreceği anlamına gelmez; aylık/özlük hakları ile ek dersin kendi şartları birbirinden ayrıdır. Kaynak kontrolü 3 Kasım 2026 tarihinde yapılmıştır; somut başvuruda güncel mevzuat ve kurumun yetkili biriminden alınan bilgi esas alınmalıdır.

Boş Dilekçe Örneği

Doldurulmuş Kurgu Örnek

Bu örnekteki kişi, kurum, olay ve tarihler yalnızca metnin nasıl doldurulacağını göstermek içindir. Gerçek başvuruda kendi doğru bilgilerinizi kullanın.

Kaynaklar

Kontrol tarihi: 3 Kasım 2026. Kaynakların ilgili maddeleri esas alınmıştır; eski tarihli resmî nüshalar bütün sonraki değişiklikleri içeriyor kabul edilmemelidir.

• MEB İzin Yönergesi m.11/9 ve m.6
• 657 Sayılı Kanun m.105 son fıkra (ÇSGB resmî nüshası)